admin
מאת: הרב יואל וחנה קטן
ראשי פרקים
א. מבוא
1. אבחנה ברפואה המודרנית
2. האולטרסאונד כמכשיר אבחנתי
3. כיצד מכשירים אלו פועלים?
4. חששות מפגיעה בעקבות הבדיקה, האם יש להם מקום?
ב. אולטרסאונד ברפואת נשים
1. אולטרסאונד בשלבים שונים של ההריון
א) קביעת גיל הריון
ב) הוריות לביצוע בדיקת אולטרסאונד בשליש השני
ג) הוריות לביצוע בדיקת אולטרסאונד בשליש השלישי
ד) לקראת הלידה
2. הצורך בבדיקות שגרתיות לכל אשה בהריון
3. השפעות נפשיות של בדיקת אולטרסאונד
ג. היבטים הלכתיים
1. היש לחשוש לסכנה מעצם הבדיקה?
2. האם אולטרסאונד וגינלי מטמא?
3. האם ומתי מותר להפסיק הריון של עובר פגום?
4. האם ראוי למעט בבדיקות אולטרסאונד מחשש שקלי-דעת יפילו באיסור?
5. היבטים הלכתיים-כלכליים-רפואיים
6. האם אשה חייבת להיכנס לסכנת ניתוח עבור עובר בעל מום?
7. משמעות הלכתית של קביעת מין העובר בבדיקת אולטרסאונד
א) לענין אישפוז אשת כהן לקראת לידה
ב) לענין מנהג כפרות בערב יום כיפור
ד. מסקנות
א. מבוא
1. אבחנה ברפואה המודרנית
אחד מיסודות הרפואה המודרנית הוא קביעה מדוייקת של מצב החולה, עובר לטיפול בו בכל האמצעים העומדים לרשות הרופא. קביעה זו נקראת אבחנה (דיאגנוזה); אין טיפול מודרני במחלה ללא אבחנה מוקדמת.
האבחנה כוללת שני שלבים עיקריים: א. בירור קורות המחלה; ב. גילוי סימני המחלה הנוכחים, הגלויים והסמויים, חלקם בעזרת בדיקה גופנית, והיתר ע"י לקיחת בדיקות הנשלחות למעבדה. לרוב אפשר להגיע לאבחנה חד-משמעית, אך פעמים רבות האבחנה אינה ברורה, ונשארות כמה חלופות הבאות בחשבון; המשך התפתחות המחלה יביא לרוב למסקנה בדבר מהותה.
בשנים האחרונות, יותר מאי-פעם בעבר, נעזר הצוות הרפואי במכשירים מתוחכמים ממינים שונים, כדי להגיע לאיבחון מהיר ומדוייק. ההתאמה האופטימלית של המכשיר המסויים לבדיקה הדרושה היא מ"הפשטוֹת המתחדשים בכל יום"[1] בשדה המערכת הרפואית, והיא תלויה בנתונים של אמינות, זמינות, פשטות הפעלה, רמת סיכון מיזערית, היעדר תופעות לוואי, עלות כלכלית נמוכה (נושא שחשיבותו בקו עליה בשנים האחרונות) ועוד.
במהלך הריון אנו מטפלים ב'פציאנט' שאינו נראה לעין, אלא 'מוסתר' מאחורי 'מסך' המורכב מבטן האם, מן הרחם וממי השפיר וכו'. כדי להגיע לאבחנה נכונה בענין מצבו של עובר ישנה חשיבות גדולה לחדור את ה'מסך' הזה, מבלי לגרום נזק לו או לאמו.
2. האולטרסאונד כמכשיר אבחנתי
מכשירי האיבחון הפועלים בשיטה העל-שמעית ('על-קולית', אולטרסאונד), שהינם חדשים-יחסית בשירות הרפואה, הם בין המכשירים המוצלחים ביותר לצורכי אבחנה מרוב הבחינות שהוזכרו לעיל. מכשירים אלו מתבססים על עיקרון השידור והקליטה של גלי קול בעלי תדירות (מהירות תנודות הגלים) הגבוהה מתדירות גלי השמע[2], אותו עקרון הפועל בטבע כסיוע בניווט אצל העטלפים וכמה בעלי-חיים אחרים, המסוגלים למצוא את דרכם בביטחה גם בחשיכה גמורה.
אפשרויות השימוש בעקרון זה החלו להיגלות לפני הרבה עשרות שנים, כאשר הומצא גביש המסוגל לשדר ולקלוט גלים כאלו. כמו במקרים דומים אחרים – גם כאן השימוש הראשון היה דווקא צבאי, בניית מכשירי סונַר[3] לצוללות ולספינות מלחמה; לפני כשלושים שנה פותחו המכשירים הרפואיים הראשונים הפועלים על-פי אותו עקרון, והשימוש בהם גבר מאוד בשנים האחרונות.
היתרון הגדול של המכשירים האלו לאבחנה רפואית הוא, שהם אינם מצריכים פעולה חודרנית לגופו של החולה, וגם לא הזרקה של חומרי ניגוד; נוסף לזה עלותם נמוכה, וחשוב מכל – אין הם משדרים קרינה אלקטרומגנטית כדוגמת קרני רנטגן, בניגוד למכשירי הדמייה כדוגמת ה CT ומצלמות הרנטגן למיניהם הפולטים קרינה אלקטרומגנטית, שבמצבים מסוימים עלולה להזיק[4].
יתר על כן: עד עתה, לאחר מאות מליוני בדיקות באלפי מרכזים רפואיים, לא התגלו בנבדקים ובמפעילי ציוד האולטרסאונד שום תופעות לוואי שאפשר לקשור אותם אפילו בעקיפין לשימוש במכשירים אלו, למרות החשש שליווה את הכנסת המכשיר לשימוש שיגרתי. גם בניתוח-הגיוני לא ניתן לחשוב על שום סיכון מפעולת גלי הקול האלו, שהרי בסך הכל מדובר על גלי קול רגילים לכל דבר, המשודרים בתדירות גבוהה ביותר לכיוון מסויים, תדירות הגבוהה פי כמה מאות מזו שאוזן האדם יכולה לשמוע.
אמנם בשימוש בעוצמות קול גבוהות במיוחד ניצפו נזקים מסוימים למבנה התא[5], אך עוצמת גלי הקול של המכשירים האבחנתיים נמוכה פי כמה מזו העלולה להזיק. הדיון בנושא הבטיחות של מכשירים אלו הסתיים למעשה כבר לפני למעלה מעשור שנים (בתחילת תשמ"ד, אוקטובר 83'), כאשר המכון האמריקני לשימוש רפואי באולטרסאונד ((AIUM פרסם חוות-דעת מסכמת הקובעת שלא נמצאו שום השפעות ביולוגיות משמעותיות בשימוש במכשירים אלו.
3. כיצד מכשירים אלו פועלים?
האבחנה בעזרת האולטרסאונד נעשית בהתבסס על העובדה שהגלים העל-שמעיים, המשודרים מהגביש המוצמד לגוף-הנבדק ומוחזרים אליו, משתנים על-פי סוג החומר שדרכו עברו, וההבדלים בין החזרי הגלים מתורגמים על צג המכשיר לתמונה, שלרופא או לטכנאי מאומניםמגלה הרבה מאוד על המבנה וההרכב של הגוף הנבדק. אמרנו 'מאומנים', כי אכן האיבחון בעזרת המכשירים האלו דורש ידע ונסיון מרובים, מפני שהתמונה המתקבלת אינה חדה ואינה ברורה עד כדי לקבוע אבחנה על פיה בלי מומחיות מספקת.
ניתן כיום לקבל סוגים שונים של תמונות בעזרת מכשירי האולטרסאונד: תמונה חד-ממדית בצורת עקומה (גראף), תמונה דו-ממדית ('רגילה'), תמונה תלת-ממדית, ותמונות בתנועה ((Real Time. חושבים כבר גם על תמונות מיקרוסקופיות, ועוד לא תמו האפשרויות הגלומות בשיטה זו.
השימוש העיקרי במיכשור העל-שמעי הוא לבדיקות של איברים פנימיים, שלולא המכשיר היו צריכים להיחשף לבדיקה חודרנית, שיש בה סכנה לא-מעטה ואי-נוחות רבה. הכוונה בעיקר לאיבחון מומי לב שונים, גושים מעוררי חשד במקומות שונים בגוף, מצבים חריפים בדרכי העיכול [כמו דלקת התוספתן, למשל, שבה ממליצים מאוד במקרים שיש בהם ספק באבחנה לבצע בדיקת אולטרסאונד], ובמיוחד למעקבי הריון, כולל אפילו לניטור הדופק של העובר.
דוגמא נוספת: מחקר שהתפרסם לאחרונה קובע שבדיקה על-שמעית כל חצי שנה בערך מומלצת ביותר במעקב אחר מיפרצות קטנות של הוותין (עורק ראשי), כדי לנתח בעוד מועד מפרצת של הוותין הביטני שהתרחבה בצורה מסוכנת, לפני היווצרות קרע.
במשך הזמן נוספו לאולטרסאונד עוד תפקידים, למשל סיוע לביצוע מדוייק של טיפולים חודרניים שונים, כמו דיקור מי שפיר, לקיחת ניקורים (ביופסיות) וניקוז כיסיות (ציסטות). פותחו גם שיטות של טיפולים תוך-רחמיים בעוברים, שלא יתכן כלל לבצעם בלי הסיוע והמעקב של מכשירי ההדמייה העל-שמעיים האלו.
עוד פותחו מתמרים מיוחדים למכשירי האולטרסאונד (מתמר הוא מוט שבראשו נמצא הגביש) הניתנים להחדרה לפתחי הגוף, וכך מסייעים לקבלת תמונות מדוייקות הרבה יותר, בעיקר בגלל יתר הקירבה של הגביש לאבר הנבדק. למשל, לבדיקת מחלות בבלוטת הערמונית (פרוסטטה) מכניסים מתמר דק-במיוחד עמוק לתוך השופכה של הגבר החולה או לתוך פי הטבעת שלו, ועל-ידי כך מאבחנים בצורה מדוייקת את מצבו; בדיקה זו עשויה לחסוך ממנו ניתוחים, סבל ונזקים.
4. חששות מפגיעה בעקבות הבדיקה, האם יש להם מקום?
הצוותות הרפואיים נתקלים עדיין במקרים של סירוב להיבדק במכשיר אולטרסאונד. הסיבה העיקרית של הנמנעים מבדיקה זו הוא חשש מתופעות לוואי לא-ידועות וארוכות-טווח העלולות להתגלות פתאום, כאשר אצל חלק גדול מהאוכלוסיה, מתוכם גם חוקרים ומדענים רבים, חי עדיין הזיכרון של האסונות הבריאותיים שקרו לפני שנים לא-רבות, כאשר השתמשו ללא-הגבלה-כמעט בהקרנות רדיואקטיביות, לפני שנודעו תופעות-הלוואי החמורות שלהן.
אך, כפי שכבר נאמר לעיל, אפשר לומר כעת בבטחון שחששות אלו לגבי האולטרסאונד הם נחלת העבר, אחרי סידרות כה גדולות של מחקרים ובדיקות שלא גילו שום ספק-סכנה; ה'מכה בפטיש' היתה חוות-הדעת הנזכרת, של המכון האמריקני לשימוש רפואי באולטרסאונד.
ב. אולטרסאונד ברפואת נשים
הדברים נכונים בכל תחומי הרפואה, וכפל-כפליים ברפואת הנשים: קיים כבר מספר שנים ויכוח בין רופאים בענין הצורך לבדיקות אולטרסאונד שגרתיות בכל אשה הרה; יש שגורסים שכל הריון מהווה סיבה מספקת לקיים בדיקות אולטרסאונד, אך יש אחרים שייעצו לקיים בדיקה רק בנוכחות הורייה רפואית של ממש.
ההוריות הרפואיות לבדיקה על-שמעית כוללות חלק גדול מההריונות, כי למשל בכל מקרה של חשש להריון שאינו מתפתח, או להריון חוץ-רחמי, או לחוסר-התאמה בין גיל ההריון הנמסר על-ידי האשה לבין המימצאים הקליניים (למשל כאשר קיים הבדל משמעותי בין גודל הרחם הצפוי והמצוי) – יש צורך גמור לבצע בדיקה על-שמעית. בדרך כלל עיקר תפקידה של הבדיקה הראשונה הוא לוודא את גיל ההריון, עובדה חשובה-ביותר לקבלת החלטות טיפוליות בהריון ובלידה, והבדיקות הנוספות לפי הצורך באות כדי לשלול בעיות צפויות בלידה, ולחילופין – לתת אפשרות להתכונן לקראתן ולטפל בהן[6].
בשורות הבאות נתאר את סוגי בדיקות האולטרסאונד בהריון, הזמן שבהן הם נעשות, ההוריות השונות לעשייתן, ההשפעות שלהן ועוד.
1. אולטרסאונד בשלבים שונים של ההריון
א) קביעת גיל הריון
בין בדיקות האולטרסאונד בהריון, הבדיקה המשמעותית והחשובה ביותר לקביעת גיל ההריון במקרים בהם קיים ספק לגביו (כמו בנשים מניקות ללא וסת ועוד, ראה להלן) היא זו הנעשית בשליש הראשון של ההריון. הבדיקה יכולה להתבצע הן בהצמדת המתמר לדופן בטן האשה, והן בבדיקה תוך-נרתיקית בעזרת מתמר מיוחד.
היתרון בביצוע הנרתיקי הוא ברמת הדיוק הגבוהה שלו, ובכך שכבר בשלב מוקדם יותר של ההריון ניתן להדגים ממצאים בעלי משמעות, כאשר לא ניתן עדיין להדגימם באולטרסאונד הנעשה בצורה ביטנית. כן יש יתרון לאולטרסאונד וגינלי בנשים שמנות. קיים חשש בחלק מהציבור מפני נזק העלול להיגרם להריון על-ידי הכנסת המתמר לנרתיק;
יש להדגיש שחשש זה אינו מבוסס כלל, ואין בשום אופן להימנע בשעת הצורך מבדיקה זו. גם בהריונות 'יקרים'[7], לאחר טיפולי פוריות מסובכים, אין אנו נמנעים מלבצע בדיקה זו, ולהיפך – מבצעים אותה כבר בשלבים המוקדמים של ההריון, על-מנת לעקוב אחרי התפתחות העובר.
תפקידה החשוב של הבדיקה בשליש הראשון של ההריון הוא לקבוע את גיל ההריון בצורה מדוייקת עד כמה שאפשר. לעובדה זו יש חשיבות גדולה להשגחה על המשך ההריון, ולטיפול במקרים של סיבוכים שונים.
בעיקר חשוב לדעת במדוייק את גיל ההריון כדי לטפל בהריון עודף, או כאשר יש חשד ללידה מוקדמת.
הריון עודף מעל ארבעים ושניים שבועות[8] מסכן מאוד את העובר, ועל הרופאים להתערב ולהשרות לידה במהירות האפשרית. טעות בחישוב גיל ההריון עלולה להביא להתערבות מוקדמת, שלפעמים היא מיותרת ומסוכנת.
מצד שני הדיוק בקביעת גיל ההריון ימנע טיפול בבולמי צירים בלידה שנטעה לחשוב שהיא מוקדמת כשבעצם היא בזמנה, בעוד תרופות אלו פוטנטיות מאוד, ועלולות להשפיע לרעה על לב האם, בין היתר.
לקביעת גיל הריון מדוייק אין תחליף לבדיקה על-שמעית. קביעת גיל ההריון חשובה במיוחד בנשים שאינן יודעות את תאריך הווסת האחרון, בנשים מניקות ללא וסת שהרו, בנשים ללא וסת סדיר ובנשים רבות שדימומים בתחילת ההריון גורמים להן לטעות ולאחר בחודש שלם את תאריך הלידה המשוער[9].
ואכן, מחקרים הראו שבדיקות אולטרסאונד בשליש הראשון עזרו לדייק בגיל ההריון, והיה לכך השפעה חיובית על צימצום מספר הזירוזים בעקבות חשד להריון עודף, והיו גם פחות ימי אישפוז לאחר הלידה ופחות חיתוכי דופן (ניתוחים קיסריים), נוסף ליתרונות הרפואיים הנוספים. עם זאת לא היתה להם השפעה על צימצום מספר האישפוזים בבתי חולים במהלך ההריון[10].
אולטרסאונד בשליש הראשון להריון עשוי לסייע גם לגילוי הריון מרובה-עוברים ולמעקב אחר גדילתם, דבר העשוי במקרים רבים להציל את חיי העוברים, כולם או חלקם[11].
מהו הזמן המתאים ביותר לבדיקת האולטרסאונד בשליש הראשון של ההריון? יש הסוברים שכדאי לערוך את הבדיקה לקראת סוף השליש הראשון בעזרת מתמר נרתיקי, בשבוע ה13- להריון (בחישוב מהווסת האחרונה), על-מנת לבצע באותה הזדמנות גם סקירת מערכות של העובר. אולם הדעה המקובלת היא לבצע את הבדיקה באמצע השליש הראשון – בשבוע השמיני עד העשירי להריון, ואז ניתן לוודא את גיל ההריון בדיוק של שלושה ימים, לחזות בדיוק רב אפשרות של הפלה עתידית ולהשיג יתרונות רפואיים רבים נוספים (כפי שיפורט להלן)[12].
ב) הוריות לביצוע בדיקת אולטרסאונד בשליש השני (בין שבוע 22-19)
1) קביעת גיל הריון אם לא בוצע אולטרסאונד בשליש הראשון, אם הגיל לא ידוע בבטחון או אם קיים פער משמעותי בין גודל הרחם לגיל ההריון המצופה.
2) אי שמיעת דופק, על-מנת לוודא את חיוניות העובר.
3) דימום נרתיקי ממקור לא ברור.
4) חשד או מעקב אחר מימצא אגני בהריון.
5) הערכת מצב העובר בלידה מוקדמת מאיימת – הופעת צירים או פקיעת מי שפיר.
6) מעקב אחר הריון מרובה עוברים.
7) לפני ביצוע תפר צווארי, או כל פעולה ניתוחית אחרת, כולל דיקור מי שפיר.
כמו כן יש אפשרות לבדיקה מכוונת (סקירת מערכות המבוצעת החל מהשבוע ה19-), המבוצעת לרוב על-מנת לאתר עוברים בעלי מום. ישנה רשימה שלמה של מצבים אצל האם והעובר הקשורים למהלך ההריון המעוררים חשש למום בעובר. ברוב המקרים אין היתר הלכתי לגרום להפלה מלאכותית, כך שאין משמעות מעשית לבדיקה זו, מלבד במקרים בודדים;
אך לפעמים הסקירה חשובה ומצילה נפשות.
להלן נביא מספר דוגמאות שבהם הסקירה עשויה לסייע לטיפול בעובר במהלך ההריון או לתיכנון צורת הלידה:
1] הידרוצפלוס, מצב שבו ראש העובר מתמלא בנוזל על-חשבון ריקמת המוח. במצב זה קוטר ראש העובר גדול במיוחד, וקיים סיכון רב ללדת בלידה רגילה (נרתיקית). יש המנסים לבצע מעקף ((shunt תוך-רחמי על-מנת לשפר את סיכויו של העובר להתפתחות מוחית תקינה, ויש המיילדים מוקדם על-מנת לתקן את הנזק לפני שהוא מחמיר.
במצבים חמורים יותר, כאשר יש עדיין סיכוי להציל את העובר או שרצונה של האם בכך – מבצעים ניתוח קיסרי כדי למנוע את המעבר המסוכן של העובר בתעלת הלידה; במצבים קיצוניים יותר, כאשר סיכויי העובר להישרד קלושים, אף מחדירים מחט לראשו בזמן הלידה (הרגילה), כדי לנקז ממנו את הנוזלים ולאפשר את מעבר הראש[13].
2] הידרונפרוזיס – התרחבות הכליה, או פיילקטזיס ((Pyelectasis – התרחבות אגני הכליה, בדרך כלל בעקבות חסימה בדרכי השתן. יש מקומות שמבצעים במקרים אלו מעקפים תוך-רחמיים כאשר מדובר בחסימה בשלב מוקדם של ההריון, המסכן את העובר במיעוט מי שפיר, בפגיעה בגפיים ובפגיעה ריאתית. לעתים יש צורך להקדים את הלידה אם נוצר מצב של מיעוט קיצוני במי השפיר המצביע על סכנה לעובר[14].
3] גסטרוסכיסיס או אומפלוצלה, מצבים בהם ישנו בלט של המעי או של קירות הבטן אצל העובר, וקיים לעתים חשש לפגיעה ברקמות אלו בזמן לידה נרתיקית[15]