שרירן

רעות הפסיקה לרקוד. שנים של הכשרה במכללת אורות ירדו לטמיון. הווסתות הכבדות, הבטן התפוחה, והלחץ התמידי על כיס השתן המבקש תשומת לב בכל שעה עגולה, כמעט, ובמיוחד בזמן הריקוד, הכריעו את הכישרון הנדיר שלה. רופאת הנשים  שביצעה אולטרסאונד טוענת שהרחם של רעות ממש לא פוטוגני…

זהו סיפורו של רחם שרירני. הכוונה לרחם שבאחת משלושת השכבות שלו צומחת רקמת שריר.

איך נולד רחם שרירני? הגורם הראשון לפריחת השרירנים הוא גיל האשה! שרירנים שכיחים מעל גיל שלושים וחמש, ובעיקר בנשים שלידתן הראשונה התחוללה בגיל מתקדם. ולדנות גורמת להפחתה בשלושים אחוז בגידול השרירנים. גורמים נוספים/נלווים הם, בין השאר, השמנת יתר. הסיבה לכך היא שברקמת השומן ישנם קולטנים לאסטרוגן, כך שמופרש יותר אסטרוגן, והוא פוגש את שריר הרחם ומחולל בו מהומות.

משום מה ישנן יותר מיומיות בנשים שחורות. הסיכוי לאשה כושית לסבול משרירנים הוא גבוה עד פי 3-4 מאשר אצל חברתה, שהיא באותו הגיל ובאותו סטטוס של ולדנות. יש גם הטוענים שהופעת הווסת הראשונה בגיל מוקדם, בסביבות גיל עשר פלוס-מינוס, עלולה להאיץ את הופעתם של השרירנים. הסיבה האפשרית היא חשיפה ממושכת של הרחם, מגיל ממש צעיר, לאסטרוגן [ובהזדמנות זו מילה של חסד לאימהות  היקרות, שמצחן חרוש הקמטים מבטא יותר ממילים את הדאגה בליבן על כך שהילדה הפכה לאשה כל כך מוקדם… זה בגדר הנורמה לקבל מחזור ראשון בגיל עשר, על אף שזה בחלק הרחוק של הסקאלה].

ישנם שלושה סוגים של שרירנים שמקוטלגים לפי המיקום ההסיטולוגי [רקמתי] שלהם, והם שרירן תת-רירי-פנימי הגדל בשטיח האדום הנפרש בדמות רירית הרחם, שרירן תוך שרירי-אמצעי הגדל בשכבה האמצעית של הרחם, ושרירן סוב סרוזי-חיצוני הגדל בנסיובית הרחם, קרי בקיר החיצון שלו.

מהי השפעת השרירן על הפריון? תאי השרירן הם אורחים בלתי קרואים בסביבת השחלה, והם גורמים לשיבוש פרה-קריני [הורמונלי מקומי], ולירידה בתפקוד הגמטות – תאי הרבייה [הביציות] שבשחלה. גם בסביבת הרחם הם לא מתנהגים כמו תאי שריר רגילים. הם חטטנים, ומשפיעים על המטריקס [התשתית] הבין-תאית של הרחם, ומשבשים בחוצפתם  את תפקודם של פקטורי הגדילה  בסביבת הרחם שחשובים להשתרשות הריון.

שרירנים עלולים לגרום ללחץ על איברים הסמוכים לרחם, למשל לחץ על השלפוחית הגורמת לתכיפות ודחיפות במתן השתן, ולהגבלה משמעותית באיכות החיים של האשה, שחייבת להיות צמודה לשירותים. כנ"ל לגבי לחץ על פי הטבעת, כאבי גב טורדניים, כאבי בטן, במיוחד אם קיימת גדילה משמעותית של השרירן. במצבים אלו לעיתים יש צורך לשקול ניתוח, על זה נדבר בהמשך.

בהריון

השרירן תופס גובה בהריון. הוא גדל עד ל-125 אחוז מגודלו לפני ההריון, ומצטמצם תוך חודש לאחר הלידה לממדיו הטבעיים. הוא עלול לחולל הפלה. אם הוא מתיישב בתוך הרירית הוא עלול לפגוע בתהליך ההשרשה, ובהמשך גם להפריע לגדילתו הטבעית של העובר עקב 'תחרות' על המקום בחלל הרחם. השרירן התוך שרירי עלול לגרום לעיוות של חלל הרחם ולהפלה. אם ההריון מתקדם, נפגוש יותר מחמישים אחוז לידות מוקדמות, לעומת השכיחות הרגילה הנעה סביב ל-10 אחוז לידות מוקדמות. ככל שהשרירן גדול יותר הסיכון עולה ושבועוות ההריון מתקצרים.

אחד הסיבוכים מהופעת השרירן ברחם הופעת דגנרציה אדומה- התנזלות בתוך השרירן, שגורמת לכאבי בטן קשים, והיא קורה בחמישה אחוז מהשרירנים בטרימסטר הראשון. הסיבה לכך היא גדילת השרירן המואצת, שגורמת לנזק איסכמי [חנק של כלי הדם בשרירן], ולסימני דלקת מקומיים ואפילו חום אימהי ולכאבים והתכווצות של הרחם.

ויש והשרירן עובר התקבעות – השרירן האחורי מתקבע ומונע את עליית הרחם לבטן בתום טרימסטר ראשון. למזלו, המצב הזה הוא נדיר ביותר, אני לא פגשתי מקרה כזה במציאות בשלושים השנים בהן אני עובדת כרופאת נשים. מצד שני העובר השוכן בתוך הרחם השרירני עלול לסבול מצפיפות אוכלוסין, ובעקבות כך מאיטה הגדילה התוך רחמית, ומשקל הלידה נמוך מהמצופה ממנו, עקב שרירנים באזור ההשרשה שפוגמים בתפקוד השלייתי.

השרירן השובב מעלה גם את הסיכון למצגים פתלוגיים אצל העובר. למשל, נמצא ברחם שרירני פי ארבע מצגי עכוז מאשר באוכלוסיית היולדות בהן הרחם משתף פעולה. נפגוש פי שלוש ניתוחים קיסריים ברחמים שרירניים. עד 50 אחוז מהנשים השרירניות תעבורנה ניתוח קיסרי בגין השרירן החביב.

בתקופת הסב-לידתית קיימת שכיחות יתר של דמם לאחר לידה, במיוחד אם השרירן הוא תת רירי ושוכן בשטיח האדום המפואר שבחלל הרחם ומצמיח אותו, ודואג לו לנוכחות.

האם כריתת שרירן  תוך דופני או סוב סרוזי תעזור למנוע סיבוכי הריון? הבעייתיות בניתוח הזה היא הסיכון ליותר סיבוכי ניתוח – זיהום, דימום, סיכון ההרדמה והצורך בניתוח קיסרי בעתיד, עקב הצלקת שמטביעה את חותמה על הרחם, ומסכנת את האשה בהופעת קרע ברחם במהלך הלידה הזו או הלידות הבאות. בנוסף, הניתוח עצמו עלול לגרום להידבקויות בבטן, ולאי-פריון שניוני על רקע 'מיכני', קרי, מבני.

בשרירן תת-רירי- הטיפול הוא פשוט. הוא מתבצע דרך הנרתיק, בהיסטרוסקופיה, ללא יצירת צלקת רחמית, והוא משפר  מאוד את התוצאות המיילדותיות.

טיפולים נוספים לפתרון בעיית רחם שרירני – אמבוליזציה, חסימה של כלי הדם באזור השרירן כדי 'לחנוק' אותו ממקורות אספקה של חיוניות.  אמנם לא מדובר על חתך ברחם, אך הפעולה פוגעת בכלי הדם השחלתיים וברזרבה השחלתית, ולכן לא מומלצת בגיל הפריון. כך גם בשימוש בטיפול בגלי קול בתדירות גבוהה באמצעות אולטרסאונד בהנחיית MRI.

תרופות

לאחרונה הגיחה למדפי בתי המרקחת הצפופים תרופה חדשה, שעשויה לתפוס את מרכז הבמה, ולדחוק את כל התרופות בהן השתמשנו עד כה לפינה אפלולית. זוהי התרופה ESMYA 5MG. מדובר במודולטור סלקטיבי של פרוגסטרון, הניתן לשלושה חודשים במינון של כדור אחד ליום. מתחילים בווסת. הסבילות מצוינת. בינתיים אין נתונים על השפעה על הפריון, ולכן זה עדיין לא מונגש כטיפול בנשים שחשופות להריון.

GNRH – מדובר בזריקות תת עוריות שנמצאות בשימוש בטיפולי פריון, בין השאר כדי לדכא ולנטרל את הפרשת ההורמונים מיותרת המח. התרופה מהווה כלי טיפולי מצוין וכקו אחרון לפני הכירורגיה כדי לגרום להצטמקות השרירן,  אבל לא כטיפול ארוך-טווח עקב תופעות הלוואי. ישנו , אם כן, חלון הזדמנויות צר בו התרופה יעילה.

VISABELLE היא עוד תרופה מצוינת לדיכוי השרירן, אבל היא אסורה לשימוש בהריון, ולכן אינה יעילה בגיל הפריון, ללא שימוש באמצעי מניעה.

רעות תחזור לרקוד. היא התחילה ESMYA וההרגשה טובה… ברגעים אלו, אני מודה לריבונו של עולם שזיכני להיות שליחה להצמיח נשים שמחות…