אילחוש אפידורלי בלידה

8.   ההוריות נגד קבלת הזריקה

ישנן מספר מצבים המהווים הוריית-נגד לקבלת אילחוש אפידורלי:

א.     מרדים לא מיומן.

ב.      מצב קיצוני של חוסר נוזלים.

ג.      עיוותים קשים בגב או בעמוד השידרה.

ד.      מחלות שונות במערכת העצבים.

ה.     זיהומים באיזור החדרת המחט.

ו.       הפרעה בתיפקודי קרישה – כמו מספר טסיות למטה מ-100,000.

ז.       שלב בלתי מתאים של מהלך הלידה – לפני לידה אקטיבית או סמוך מאוד לסיום הלידה.

9.   יתרונות זריקת האפידורל

יתרונות האילחוש האפידורלי רבים:

א.     מוריד קטכולאמינים בדם, כי האשה אינה במצב של כאבים.

ב.      משפר פרפוזיה רחמית-שלייתית.

ג.      מוריד לחץ דם במקרים של רעלת הריון.

ד.      הרדמה מקומית שחומרי ההרדמה אינם עוברים לעובר.

ה.     האֵם בהכרה מלאה, ויכולה לשתף פעולה במהלך הלידה.

ו.       האילחוש מהווה הכנה מוקדמת לניתוח קיסרי מיידי, אם יתעורר צורך.

ז.       ניתן להוסיף חומר הרדמה בסיום הלידה עבור תפירת האפיזיוטומיה, או להקלה על התכווצויות הרחם, ואין צורך בהרדמה חדשה.

יש לציין שהפרופיל הביוכימי של היילודים במצבים של לידות ממושכות וקשות טובים יותר בהרדמה אפידורלית מאשר בהרדמות אחרות, או ללא כל הרדמה. זהו סימן לכך שיש פחות דחק (stress) סביב הלידה כשליולדת ניתן אילחוש זה. המנגנון הוא כנראה הורדת רמת                        ה-catecholamines (חומר המופרש בדם בעקבות מצבי דחק).

10.  חסרונות זריקת האפידורל

לאילחוש האפידורלי יש גם חסרונות מסויימים:

א.     דרוש צוות מיומן.

ב.      תיתכן הרדמה חלקית בלבד (למשל רק בצד אחד של הגוף).

ג.      ההרדמה יכולה להתבצע רק בטווח הזמן שבין תחילת לידה פעילה (פתיחה מתאימה, ראש לא מדי גבוה באגן), אך לא סמוך מדי ללידה (מפני שלוקח זמן מסויים להכין את הפרוצדורה ולבצעה).

ד.      עקב איבוד-תחושה זמני בכיס השתן יש צורך במשך זמן מסויים לשאוב את השתן של היולדת בעזרת קטטר, מה שאינו נעים לאשה, ועלול להעלות את שכיחות הזיהומים בדרכי השתן לאחר הלידה.

ה.     יתכן רעד בלתי-רצוני בעקבות הזריקה, או החמרה ברעד שקיים פעמים רבות ממילא בעקבות הלידה.

ו.       הגבלה בתנועתיות של האשה במשך כשש שעות לאחר הלידה.

ז.       תיתכנה יותר לידות מכשירניות.

ח.     צורך להוסיף מדי שעה חומר הרדמה[18].

11.  סוגים נוספים של אילחוש שידרתי

סוג מיוחד של זריקת אפידורל נקרא 'אפידורל בהליכה' [walking epidural]. הכוונה שהאשה מקבלת את זריקת האפידורל, ממשיכה לנוע וללכת בכוחות עצמה עד להתקדמות הלידה, בצורה זו אין ירידה בלחץ הדם, ויש השפעה סלקטיבית רק על כאב, ללא שיתוק מוטורי או סנסורי. קיימת השפעה סלקטיבית על סיבי העצב הדקים (סיבי C) שעוביים בין    0.1-2.5 מיקרונים, והם אחראים בלעדית להעברת כאב (בעוד שהסיבים העבים יותר הם מוטוריים).

התנאים לביצוע אילחוש אפידורלי מסוג זה הם:

אשה בריאה; עובר יחיד; מצג ראש; ירידת מים נקיים, עם ראש מבוסס; מוניטור ראקטיבי. כמו-כן אסור לאשה לקבל פתידין פחות משלוש שעות לפני זריקת האפידורל.

יתרונות הרדמה זו רבים:

האשה יכולה לנוע בכוחות עצמה ולהיות עצמאית עוד זמן רב; אין ירידות לחץ דם פתאומיות; אין טשטוש מוטורי או טשטוש תחושתי עמוק, וזה מקל מאוד על שיתוף הפעולה עם היולדת בזמן הלידה; הלידה יכולה להתבצע בתנוחה הנוחה לאשה; אין צורך בקטטר לריקון שתן; היולדת חשה יותר שליטה במצבה, והרבה יותר שביעת-רצון; יתכן שההליכה של היולדת מקצרת את השלב הראשון של הלידה.

בעבודה מדגמית ראשונית שבדקה חמישים נשים שילדו בבית החולים 'משגב לדך' בירושלים וקיבלו אילחוש בשיטה זו, נמצאו התוצאות הבאות:

שביעות רצון רבה מאוד של הרוב המוחלט של הנשים.

לכולן לא היו הגבלות תנועה עד הלידה עצמה.

אחוז ההתערבויות המכשירניות בזמן הלידה ואחוז הניתוחים הקיסריים היו נמוכים מאוד (2 לחמישים!).

בסוג אחר של אילחוש שידרתי נקרא caudal anaesthesia. אילחוש זה מבוצע במיקום נמוך יותר בעמוד השידרה, בחוליות התחתונות של חוט השידרה. היתרון העיקרי הוא האפשרות להשתמש באילחוש זה ממש סמוך ללידה, עקב ההשפעה המהירה והיעילה של אילחוש זה על איזור מיפתח הנרתיק. חסרונותיו כוללים את החשש לפגיעה בעובר עקב המיקום הנמוך של החדרת החומר, ובנוסף יכולה להיגרם הפרעה למהלך הלידה, מפני שבעקבות שיתוק שרירי האגן יקשה על העובר לסובב את ראשו במשך הלידה. כמו-כן יש צורך להחדיר כמות חומר הרדמה גבוהה יותר מאשר באילחוש האפידורלי. מסיבות אלו השיטה דורשת מיומנות רבה יותר של המאלחש.

שיטה אחרת נקראת Saddle Block Anaesthesia. זוהי שיטת אילחוש המתאימה ללידה קרובה מאוד. האילחוש נעשה סמוך לסוף השלב הראשון של הלידה, בין החוליות s2-s4 שבחוט השידרה. האשה נשארת במצב ישיבה, וחומר ההרדמה יורד מטה עם פחות מעורבות סימפטטית ופחות ירידת לחץ דם פתאומית.

האלטרנטיבות לאילחוש האפידורלי וחסרונותיהן

חייבים לזכור מה הן האלטרנטיבות לאילחוש האפידורלי:

הרדמה כללית דרושה רק במצב של ניתוח חירום; אולם לפעמים משתמשים בחומרים המשמשים להרדמה כללית לצורך הרפיית הרחם, כאשר יש צורך לבצע פעולות תוך-רחמיות כגון משיכת עכוז, היפוך פנימי של עובר, הוצאה ידנית של שלייה, החזרת הרחם למצבו התקין במצב של 'היפוך רחם', וכד'. דוגמא לתכשיר מתאים להרפיית הרחם היא מתן ניטרוגליצרין nitroglycerin  לתוך הווריד. הרפיית הרחם בשיטה זו חוסכת לעיתים את הצורך בניתוח בהרדמה כללית.

ישנן שתי שיטות לחסימות עצביות מקומיות: האחת נקראת pudendal nerve block , סוג של הרדמה הניתנת בדרך כלל יחד עם מתן מאלחש מקומי בזריקה, על מנת לגרם להרדמה באיזור הפרינאום (איזור מיפתח הנרתיק) כשסוגים שונים של אילחוש לא מספיקים. חומר ההרדמה מוחדר לעצמות האגן בזריקה דרך הנרתיק. סוג אחר נקרא paracervical block , שמשתמשים בו רק כששיטות אחרות לא ישימות. השיטה מועילה בעיקר לשלב הראשון של הלידה, והיא גם גורמת לאחוז מאוד גבוה של האטת הדופק אצל העובר (עד 33% מהמקרים). הזריקה מוחדרת לריקמה התת-רירית של הנרתיק בשני צידי צוואר הרחם. עצם קירבת מיקום הזריקה לעורק הרחם עלולה לגרום להעברת כמות גדולה של החומר לעובר.

הזרקת פתידין (pethidine, 'זריקת טשטוש') לווריד מאוד מקובלת בחדרי הלידה. התרופה היא מקבוצת האופייטים (epoids). ההוריה המקובלת למתן פתידין היא בשלבים המוקדמים של הלידה, או במצבים בהם אין אפשרות לתת ליולדת אילחוש מקומי. שיטת אילחוש זו נחשבת לבלתי-יעילה במיוחד – היא גורמת לעירפול היולדת, אך לא מדכאת כאב באופן משמעותי; בעקבות כך האשה ממשיכה לסבול במידה רבה, ולכך יש השפעה על אספקת הדם לעובר, מה שעלול לגרום לו לירידות בדופק. יש להוסיף על כך את מתח השרירים הגבוה של האשה הסובלת, העלול להפריע להתקדמות הלידה. לעיתים קרובות נגרם לעובר דיכוי של מערכת העצבים המרכזית, וזה עלול להתבטא בדיכוי נשימתי או חמצת נשימתית כאשר הזריקה ניתנת סמוך ללידה, מה שמחייב נתינת תרופות נוגדות ליילוד החדש. לפעמים נגרמים שינויים בדופק העוברי, שמפריעים למעקב בעזרת מכשירי הניטור אחר מצב העובר בזמן הלידה. דרגת ההשפעה ומשמעותה תלויים בתרופה הספציפית שניתנה ליולדת ובמינונה, בזמן שעבר בין נתינת חומרי האילחוש לבין הלידה וכן בבשלות העובר – פגים רגישים לחומרים אלו הרבה יותר מתינוקות בשלים.

פתידין ניתן במינונים של mg10-25 עד למינון מקסימלי של mg100. מקרים של דיכוי אימהי ועוברי נצפים תוך 20-25 דקות ממתן החומר לתוך הווריד, ושעה עד שלוש שעות לאחר מתן החומר לתוך השריר. לכן רגילים לתת את החומר מוקדם יותר מתחילת הלידה בפועל. בדרך כלל מוסיפים לפתידין חומר נוסף דרך השריר (promethazine, פנרגן) במינונים של 20-25 מ"ג על-מנת לסייע ליולדת במניעת חרדה, ולהוריד את צריכת הפתידין. אין הגברה של דיכוי היילוד, ומצטמצמות תופעות כגון בחילה.

תכשיר נוסף נקרא קטמין, והוא ניתן במינון קטן לתוך הווריד. האליחוש מושג תוך מספר דקות, ויש סכנה לדיכוי נשימתי של התינוק רק במינונים גבוהים של התרופה (מעל mg1). האילחוש הזה טוב רק כתוספת לאילחוש המקומי, ודווקא כשהוא ניתן סמוך מאוד ללידה.

אלטרנטיבה אחרת הקיימות להפחתת כאבי הלידה היא מסכת חמצן   (nitrous oxide); ישנם חומרים מקבילים הניתנים ברמות תת-אנסטטיות בשלבים המאוחרים של הלידה, כגון הלוטן halothane, isoflorane, methoxyflarane, ו-nitrous oxide. היולדת נשארת ערה ומשתפת פעולה, ושומרת על רפלקסים נשימתיים תקינים. אחד הסיכונים הוא מינון יתר שיגרום לאיבוד רפלקסים  נשימתיים, שעלולים לגרום להקאות, העשויות לגרום לאספירציה נשימתית. סימני מינון יתר הם התרגשות יתר, וכן בלבול וטשטוש.

יש לציין עוד את שיטת 'לידת המים' – האמורה לסייע בהרפיית שרירי האגן וליצור 'סביבה טבעית' לאם וליילוד בזמן הלידה; שימוש במכשיר הTENS-, המזרים לאשה פולסים חשמליים בשיטה מיוחדת האמורים להוריד את רמת הכאב; שיטות היפנוזה שונות; שימוש בשיטתPAULA (שיטת השרירים הטבעתיים); שימוש באקופונקטורה (שיטת הדיקור הסיני); ולבסוף – לימוד שיטות הרפייה שונות. ניתן לומר באופן כללי שלרוב היולדות שיטות אלו אינן ישימות או אינן יעילות באופן משמעותי, ואינן מצליחות להביא את היולדת לרמת רפיון-השרירים והרגיעה הקיימות אצל האשה היולדת בסיוע אילחוש אפידורלי. אין שום סיבה שלא להפוך את הלידה מחוויה כואבת – לנעימה, כזו שתגרור אחריה נכונות ללדת לידות רבות נוספות[19].

12.  סיכום

לרוב הנשים היולדות, הרוצות למנוע את כאב הלידה, אין למעשה שום סיבה להימנע מאילחוש אפידורלי, בידיו של מרדים מומחה; ואין צורך לומר שראוי לנשים החוששות מהריון נוסף, או לאלו הדוחות אותו מחמת החשש מכאב הלידה – להשתמש בפיתרון זה, ובכך תירבה הילודה בעם בעז"ה.

מקורות:

1.    בראשית ג, טז.

2.    ישעיהו כו,  יז.

3.    שם סו, ז.

4.    ראה סוטה יב, א, ו-כו, א; וראה בדברי יוסף בן מתתיהו בקדמוניות ספר ב ט, ד על יוכבד.

5.    ראה באנציקלופדיה הלכתית רפואית כרך ג עמ' 307 הע' 18-19.

6.    ראה 'הרפואה והיהדות' לרב יעקובוביץ, עמ' 139 הע' 46.

7.    ראה בספר 'גניקולוגיה, פוריות יילודים לאור ההלכה', בהוצאת המועצה הדתית ירושלים תשנ"ג, עמ' 47 ואילך.

8.    עוד נשאר מספיק 'עצב' בהריון ובצער-גידול-בנים…

9.   Hueston WJ et al., “Factors Associated with the Use of Intrapartum Epidural Analgesia,” Obst Gyn 84 (4) (1994): 579-582.

10. Dailland P et al., “Epidural Anesthesia for Labor,” Cah Anest 44 (1996): 127-143.

11. Chestnut DH, Obstetric Anesthesia (Mosby, 1994); Jacques A, “Epidural Analgesia,” Br J Nurs 3 (14) (1994): 734-738; Moir DD, “Local Anaesthetic Techniques in Obstetrics,” Br J Anaest 58 (1986): 747-759.

12.  בהערה הקודמת Datta S, The Obstetric Anesthesia Handbook (Mosby, 1995). 3. Norris MC, Obstetric Anesthesia (Lippencott, 1992).

13.  א' שיינר, א' שוהם-ורדי, מ' מזור, ר' הרשקוביץ ומ' כץ, מאפייני יולדות בהן בוצע אילחוש על קשיתי (אפידורלי). הרפואה, 134 (1998):929-931.

14.  ראה בשתי ההפניות הראשונות בהע' מס' 12, וכן ב:

Farabow WS et al., “A Twenty-year Retrospective Analysis of the Efficacy of Epidural Analgesia-Anesthesia when Administered and/or Managed by Obstetricians,” Am J Obst Gyn 169 (1993): 270-278.

15. Diaz JH, Perinatal Anesthesia and Critical Care (Saunders, 1991).

16. JAMA 280 (1998): 2105-2110.

17. Datta S, “Anesthesic and Obstetric Management of High-risk Pregnancy” in Mosby Yearbook (1991).

18.    Ackerman WE, Juneja MM, Obstetric Anesthesia Pearls (Appleton and Lange, 1992); Norris MC, Obstetric Anesthesia (Lippencott, 1992); Shnider S, Levinson G, Anesthesia for Obstetrics, third ed. (Williams and Wilkins, 1993).

19. Morgan B et al., “Effectiveness of Pain Relief in Labor: Survey of 1000 Mothers,” Br Med J (1982): 685-690; Philipsen T, Jensen NH, “Maternal Opinion about Analgesia in Labor and Delivery,” Eur J Obst Gyn Rep Biol 34 (1990): 205-210.

מקור המאמר:
אסיא סה-סו, עמ' 72-82 (1999)