אילחוש אפידורלי בלידה

מבט רפואי והלכתי  – מאמר מקיף

ד"ר חנה קטן והרב יואל קטן

 

1.  כאב הלידה במקרא

כאב הלידה מתואר במקרא פעמים רבות, לראשונה בפסוק הידוע – חלק מהקללה שספג כל המין האנושי – 'בעצב תלדי בנים'[1], ובהמשך ככאב 'קלאסי', אליו נמשלו ייסורים וצרות שנפלו על עם ישראל לדורותיו. המיוחד בכאב הזה הוא שזהו כאב שסופו תקווה, סופו אושר, ולכן נמשלו לו בעיקר הכאבים הסופיים שבעקבותיהם באה הישועה, למשל 'כמו הרה תקריב ללדת תחיל תזעק בחבליה – כן היינו מפניך ה"[2], ובהמשך: '…יציץ ופרח ישראל, ומלאו פני תבל תנובה'. ולעתיד לבוא תתבטל הקללה הזו: 'בטרם תחיל – ילדה, בטרם יבוא חבל לה – והמליטה זכר'[3]!

2.   מניעת כאב הלידה

קדמונינו מתארים נשים צדקניות שזכו ללדת ללא כאבים[4], מכאן שצער הלידה אינו קללה שאי-אפשר להיפטר ממנה, קל-וחומר שאיןאיסור להיפטר ממנו. אין על-פי ההלכה והמסורת היהודית שום ענין לרצות בכאב, גם לא בכאב הלידה. מעולם לא עלה הנושא בדורות הקודמים לדיון הלכתי, מרוב פשטותו, בניגוד לגישות נוצריות מסויימות הרואות בקללה – ציווי[5]. ההתחשבות בכאב הלידה היא כה גדולה, עד שלמרות החשיבות שבמצוות פרו ורבו, ולמרות האיסור הגדול שיש על-פי ההלכה במניעת הריון [כמובן כשאין סכנה] – התירו כבר לפני דורות רבים חלק מהפוסקים לאשה המצטערת יתר-על-המידה בלידותיה 'לשתות כוס של עקרין', כדי להימנע מהריונות שיביאו בעקבותיהם את כאב הלידה[6].

החשש היחיד העומד בפני פוסקי דורנו הוא שהאילחושים למיניהם יכניסו למצב של סכנה את היולדת או את עוברה, ושהשיקולים הרפואיים ישמרו על יחס ערכים נאות בין ייסורי האשה לבין בריאותה ובריאות וולדה. אם נוסיף על כך את הגישה הזהירה באופן כללי של הרבה מהפוסקים הגדולים – נוכל להבין את ההסתייגות המסויימת שיש לחלק מן הפוסקים מפני שיטות אילחוש חדשות, בעיקר אילחוש אפידורלי [epidural, על-קשיתי]. למעשה בשעת צורך גם הפוסקים המחמירים ביותר מקילים בענין זה[7].

כאמור, למרות הקללה 'בעצב תלדי בנים' שמלווה את האשה מזמן בריאת העולם – יש כיום אמצעים לטשטש עצב זה[8]. נעסוק בעיקר בשיטת האילחוש האפידורלית, המקובלת יותר ויותר כאמצעי להקלת כאב הלידה.

3.    האילחוש האפידורלי

ההרדמה האפידורלית נמצאת בשימוש, בניגוד למה שמקובל לחשוב, כבר קרוב למאה שנה. השימוש בה החל לצורך ניתוחים אורטופדיים, בעיקר בפלג הגוף התחתון. למיילדוּת נכנסה ההרדמה האפידורלית לפני למעלה משלושים שנה. בספרות העולמית מתוארת שכיחות השימוש בהרדמה זו כנעה בין 20% בבתי חולים אוניברסיטאיים שונים[9] לבין 80% בצרפת למשל[10]. נשים רבות נמנעות מלהשתמש בשיטה זו עקב חששות הנובעות מההנחה שהרדמה זו נחשבת עדיין פעולה נסיונית, שלא נצבר בה נסיון מספיק; כאמור הנחה זו אינה נכונה.

מהי הרדמה זו? מדובר על הרדמה מקומית המבוצעת על-ידי החדרת חומר מאלחש לרווח האפידורלי, שהוא המרווח שבין ה-דורה (השיכבה החיצונית הקשה המקיפה את חוט השידרה) לבין המרווח הקשתי (הפנימי יותר), שבו נמצא נוזל המקיף את חוט השידרה. חוט השידרה הוא מרכז עצבים הנמצא בתעלת השידרה, שהיא חלל העובר לאורך חוליות השידרה עד למוח. מטרת הזריקה לשתק את העצבים התחושתיים בחוט השידרה ולא את העצבים המוטוריים, על-מנת לשתק את הכאב של האשה, ומאידך לאפשר את המשך פעילות השרירים.

4.   כיצד מבצעים הרדמה אפידורלית?

האילחוש האפידורלי נעשה בשלבים: בשלב הראשון האישה מקבלת כמות של 1-2 ליטר נוזלים לווריד, על מנת למנוע ירידה בלחץ דמה, העלול להיגרם עקב הרפיה של שרירי דופן כלי הדם בעקבות הזרקת חומר ההרדמה למרווח האפידורלי של חוט השידרה.

בשלב השני האשה נבדקת על-ידי רופא מרדים. הרופא שולל הוריות-נגד להרדמה אפידורלית [שנדון בהם בהמשך], וכן בודק את מבנה הגב של היולדת על-מנת למצוא את המקום המתאים להחדרת המחט בין החוליות.

בשלב השלישי האשה מושכבת על צידה בכיפוף מירבי, כשהברכיים כפופות וצמודות לבטנה, או כשהיא יושבת וכפופה כיפוף מקסימלי קדימה.

בשלב הרביעי מבוצע חיטוי קפדני במקום שנבחר להחדרת המחט, מוזרקת הרדמה מקומית לעור, ואח"כ מוחדרת מחט עבה לרווח האפידורלי. המרדים מזהה שאכן המחט נכנסה למקום המתאים, וזאת כאשר הוא מרגיש שנעלמת ההתנגדות של הרקמות לכניסת המחט, דהיינו שהוא חדר לתוך המירווח האפידורלי. הפעולה דורשת מיומנות של המרדים, וכמו כל פעולה חודרנית דרושה הסכמה מראש (ובכתב) של האשה.

בגמר הכנסת המחט למקום המתאים מחדירים במקומה צינורית דקה, כדי לאפשר להוסיף מנות של חומר במשך הטיפול הרפואי כאשר זה ידרש (בערך פעם בשעה). החומר שהוחדר לתוך המירווח האפידורלי מתפשט אט אט וגורם להרדמה של שורשי העצבים[11]. זוהי שיטת ה-single bolus, המתן במנות קטנות. קיימות עוד שתי צורות מתן: האחד הוא מתן מתמשך וממושך, והשני הוא מתן הנשלט על-ידי החולה – patient-controlled analgesia  (PCA).

5.   מהן תופעות הלוואי והסיבוכים של השיטה הזו?

כמו כל פעולה רפואית חודרנית גם באילחוש האפידורלי עלולים לקרות סיבוכים, ועלולות להיות לו תופעות לוואי. כל התופעות שלהלן, אם הן קורות, מהוות בעיה לטווח הקצר בלבד:

א.     בחלק קטן של המקרים [5%-4] קיימת ירידה בלחץ הדם. התופעה יכולה להיות קלה וללא צורך בטיפול, או קשה – ואז יש להגביר את נפח הדם של היולדת שיתכן שכבר ירד קודם עקב דימום רב או התייבשות בגלל אי-הוספת נוזלים לגוף. בנוסף ניתן להחדיר לגוף חומרים מכווצי כלי דם, כדי להעלות את לחץ הדם לרמה תקינה.

ב.      ייתכנו כאבי גב בנקודת ההזרקה למשך מספר ימים.

ג.      סיבוך נוסף [קורה בין 5% ל-15% מהמקרים] הוא חדירה והזרקת חומר ההרדמה לתוך כלי דם, מה שעלול במקרים נדירים לגרום לתופעות נוירולוגיות של בלבול, טשטוש, ועד להתכווצות כללית.

ד.      עלול להיגרם גם שטף דם לתוך החלל האפידורלי – זה קורה בעיקר בנשים שיש להן הפרעות קרישה מסוגים שונים. אפשר למנוע זאת מראש אם עושים בדיקות לתיפקודי קרישה, ובדיקות אלו הן חלק מההכנה המקובלת לפרוצדורה זו.

ה.     לעיתים נדירות חודרת בטעות המחט לתוך הדורה והנוזל השידרתי.   ב-2/3 מהמקרים נגרם מכך ליולדת נזק זמני, שלרוב מתבטא רק בכאבי ראש שחולפים תוך זמן קצר; אם הם אינם חולפים אפשר לטפל בכך על-ידי שאיבת דם מהיולדת והזרקתו לחלל האפידורלי, על-מנת לסתום את החור שנוצר בקשית שבעמוד השידרה (blood patch).

ו.       אם חדרה המחט לדורה, והמרדים לא שם לב לכך והחדיר את כל החומר לשם – הוא עלול להרדים את כל חוט השידרה, מה שיכול לגרום לירידת לחץ דם מסוכנת, תוך שיתוק השרירים הרצוניים כולל שרירי הנשימה, עד לידי צורך בהנשמה מלאכותית. אך תקלה זו נדירה ביותר, ולא דווח בספרות הרפואית על שום מקרה מוות או נזק ארוך טווח בעקבות תקלה כזו[12].

בספרות נמצאות רק שלוש עבודות רנדומליות פרוספקטיביות עם מסקנות לא ברורות לגבי יתרונות האפידורל. במחקר שהתפרסם לאחרונה[13] צויין שרק רבע מהנשים שעמדו ללדת במרכז רפואי גדול והוצע להם אילחוש אפידורלי הסכימו להצעה, כאשר קרוב למחצית מהנשים שנמנעו ממנו חששו שיסבלו כתוצאה ממנו מכאבי גב, רבות אחרות חששו משיתוק או פגיעה עצבית, ואחרות סירבו להצעה בגלל חשש מכאבי ראש. החוקרים מציינים שנשים דתיות נענו פחות להצעה לקבל אילחוש אפידורלי מנשים חילוניות, והם תולים את זה בין השאר בהיעדר תמיכת 'המנהיגים הדתיים' בביצוע פרוצדורה זו, בהתמודדות טובה יותר של הנשים הדתיות עם הכאב, וכן בהשלמה עם הכאב כהכרחי וכחלק מתהליך הלידה. לדעתנו אין הצדקה למניעת השימוש באילחוש אפידורלי כאופציה מקובלת במהלך הלידות.

יש לציין שאין עדות בספרות לסיבוכים ארוכי-טווח. מקובל בציבור שהזריקה גורמת לכאבי גב-תחתון, אך הדבר לא הוכח; שליש מן הנשים היולדות סובלות בכל מקרה מכאבי גב גם לאחר לידה רגילה, עקב השינויים בעמוד השידרה וביציבה, הנגרמים על-ידי גדילת הרחם במהלך ההריון, ללא שום קשר לאפידורל. מלבד זאת – כמעט תמיד כאבי גב אלו חולפים לחלוטין תוך זמן קצר, ואם לא – מדובר בדרך כלל בבעיה אורטופדית שאינה קשורה באילחוש האפידורלי, הדורשת בכל מקרה טיפול מתאים[14].

למרות רשימה ארוכה זו –  בסך-הכל הסיבוכים מאוד נדירים, ואם הם קורים הם נמשכים זמן קצר ואין להם נזק מצטבר.

6.   ההשפעות של זריקת האפידורל על מהלך הלידה

רוב ההשפעות של האילחוש האפידורלי על מהלך הלידה הן חיוביות:

א.     מניעת סיבוכים בעובר, למשל נשֶמת-יתר המופיעה עקב כאבי הלידה, הגורמת לאספקת דם ירודה לשלייה ולתת-חימצון של העובר[15].

ב.      מניעת הכאב אצל האשה, הגורם להפרשת חומרים פעילים המעכבים את הלידה.

ג.      הזריקה מקצרת בדרך כלל את השלב הראשון של הלידה [מתחילת ההתכווצויות ועד לפתיחה שלמה של הצוואר] בגלל הרפיית השרירים שהזריקה גורמת, ומאידך יש לעיתים קרובות האטה בשלב השני של הלידה [מפתיחה שלמה ועד ליציאת הראש], דבר הגורם לעיתים ליותר התערבויות מכשירניות – ואקום או מלקחיים. הארכת השלב השני של הלידה איננה בעייתית כאשר ההזרקה בוצעה בתנאים מתאימים, כמו מיקום מתאים של הראש בתעלת הצוואר וכאשר הדופק העוברי תקין, ואז נמנעת התערבות מכשירנית ורק מתארך שלב ההמתנה לירידת הראש, ללא השפעה כלשהי על האשה שאינה סובלת מכאבים, או על העובר (כאשר אינו במצוקה).

לאחרונה התפרסם מחקר חשוב בנושא זה, בו הישוו החוקרים 2369 נשים שקיבלו אילחוש אפידורלי לנשים שקיבלו טישטוש בלבד[16]. לא נמצאה עליה בסיכון לניתוח קיסרי בקרב נשים שהורדמו אפידורלית, הילודים שנולדו לאימהות שהורדמו אפידורלית היו עירניים יותר מאלו של האמהות שקיבלו טשטוש, והכאב שסבלו הנשים שקיבלו אילחוש אפידורלי היה כמובן קטן משמעותית. אומנם היתה אצלן עליה קלה במספר ההתערבויות המכשירניות, והיתה התארכות מסויימת של תחילת הלידה, אך בס"ה היתה שביעות רצון רבה מפרוצדורת האילחוש האפידורלי.

7.   ההוריות בעד קבלת הזריקה

יש לאפידורל יתרון גדול במקרים של הריון בסיכון גבוה, כאשר קיים ממילא סיכוי גבוה מראש להתערבות מכשירנית או ניתוחית המצריכה הרדמה. מומלץ מאוד להשתמש בשיטה זו במקרים הבאים:

הוריות אימהיות

א.     יתר לחץ דם הריוני, בתנאי שאין פגיעה בתיפקודי הקרישה (דבר שנבדק ממילא במצבים אלו).

ב.      מחלת לב אימהית.

ג.      מחלות נשימה של האם.

הוריות עובריות

א.     פגות.

ב.      הריון של תאומים.

ג.      מצג עכוז וכד'[17].